Riscos, dolor, terminis, rehabilitació, operar per davant… l'últim sobre la cirurgia de maluc segons la Universitat de Harvard

Aquest article està realitzat a partir d'una actualització realitzada el 15 de setembre del 2023 i que té en compte tota la revisió de la literatura vigent fins a l'abril del 2025.

S'hi expliquen les darreres novetats relatives a aquesta freqüent cirurgia.

I comença per les maneres tan comentades d'efectuar aquesta operació que en aquests moments existeixen, amb les seves garanties d'èxit, les seves complicacions, els seus riscos, dolors…

Abordatge anterior

L'abordatge anterior, també anomenat abordatge de Smith-Petersen o Hueter, és la fórmula que aconsegueix l'exposició anterior del maluc sense la necessitat de separar cap dels músculs circumdants.

Per a aquesta operació es crea un espai entre el tensor de la fàscia llauna i els músculs sartoris que permeten l'accés a través de la càpsula anterior del maluc.

Abordatge anterolateral

Una variació de l'abordatge anterior és l'abordatge anterolateral (o abordatge de Watson-Jones), on s'accedeix al maluc a través de l'espai posterior al tensor de la fàscia lata.

Els abordatges anteriors es realitzen amb el pacient en posició decúbit supí, és a dir, de panxa enlaire, però també es poden realitzar amb el pacient en posició lateral.

Sovint s'utilitza una taula d'operacions especial i l'ajuda de fluoroscòpia (que és un tipus de radiografia, com si fos una pel·lícula, que mostra en temps real i en moviment les estructures internes o els òrgans), però també es pot utilitzar una taula d'operacions normal.

Les complicacions associades amb l'abordatge anterior inclouen:

• Fractura femoral intraoperatòria (a causa d'una exposició femoral més desafiant)
• Fractura de turmell (per problemes de posicionament o tracció en fer servir una taula d'operacions especialitzada)
• Dany al nervi cutani femoral lateral o al nervi femoral (com a branques d'aquest nervi que es troben molt a prop del camp quirúrgic).

Taxes de luxació

Com que els músculs al voltant del maluc no es desprenen durant el procediment, molts cirurgians que utilitzen l'abordatge anterior els diuen als seus pacients que no calen precaucions per a la luxació.

Però encara que sembla que hi ha un risc més baix de luxació amb l'abordatge anterior directe, en comparació amb l'abordatge posterior, la realitat és que l'abordatge lateral directe és el que té la taxa de luxació més baixa.

També hi ha alguna evidència preliminar que l'abordatge anterior s'associa amb una recuperació primerenca més ràpida.

Tot i això, la velocitat de recuperació depèn de moltes variables i es pot aconseguir una bona recuperació ràpida amb qualsevol dels enfocaments sempre que aportem:

• El règim anestèsic adequat
• La minuciosa educació del pacient
• L'assistència postoperatòria
• Cura postoperatòria i seguiment

La durada de l'estada hospitalària després d'una artroplàstia total de maluc (ATC) és d'un a quatre dies. Tot i això, comença a haver-hi un nombre creixent de cirurgians que ara realitzen aquest procediment de forma segura i de forma ambulatòria.

No és encara una pràctica habitual, sobretot per les dificultats que aporta el maneig del dolor i certes incomoditats, que no són poques, però sí que és un objectiu important.

En qualsevol cas, és una fórmula que encara presenta complicacions en el maneig postoperatori, que inclou:

• El maneig del dolor, com ja hem indicat
• Profilaxi contra el tromboembolisme venós
• Atenció adequada a les comorbiditats mèdiques
• Fisioteràpia

I caldria fer també referència a la dificultat que per a moltes persones suposa haver de dormir de panxa enlaire i amb les cames tan separades com sigui possible durant no poques setmanes.

Rehabilitació

Molts pacients poden ser donats d'alta a casa després de la cirurgia, però alguns poden requerir una rehabilitació hospitalària temporal o una estada a un centre d'infermeria.

La mobilització i la fisioteràpia s'inicien com més aviat millor per facilitar la recuperació de la funció i ajudar a prevenir la trombosi venosa profunda (TVP).

Una cosa per a la qual cosa també se sol sumar l'administració d'injeccions d'heparina de manera ininterrompuda durant uns 30 dies.

En qualsevol cas, els protocols de recuperació ràpida estan cada cop més estesos.

I els exercicis per restaurar el moviment i la força normals del maluc i el retorn gradual a les activitats quotidianes ja s'inicien a l'hospital i continuen després de l'alta.

Això pot implicar de 20 a 30 minuts d'exercicis dues o tres vegades al dia durant la recuperació primerenca.

En general, es permet suportar pes segons què es tolera i s'utilitza un dispositiu d'assistència per ajudar amb l'equilibri i l'estabilitat. És a dir, es va recolzant a poc a poc amb l'ajuda de crosses.

Després, les ajudes per caminar es retiren a mesura que milloren la força, l'equilibri i la comoditat, cosa que anirà passant durant els 3 primers mesos.

Però durant mesos es mantindrà l'atenció sobre qualsevol moviment violent, creuat de cames…

Depenent de l'abordatge quirúrgic i del protocol del cirurgià, és possible que alguns pacients hagin de seguir certes precaucions per a la luxació.

Per exemple, als pacients que reben precaucions per a la luxació posterior del maluc se'ls acostuma a demanar:

• Que evitin asseure's en cadires baixes durant uns 3 mesos
• Que no dobleguin el maluc més de 90 graus durant fins a 6 mesos
• Que evitin encreuar les cames almenys un any

Alguns cirurgians també poden recomanar una teràpia ambulatòria formal, però sovint s'individualitza segons les preferències del cirurgià i les necessitats del pacient.

El temps fins a la recuperació completa varia àmpliament, però els pacients se solen trobar bé i assolir un nivell de dolor mínim aproximadament uns tres mesos després de l'operació.

I la realitat freqüent és que s'observin millores addicionals fins i tot un any després de la cirurgia, que és quan la pràctica mèdica més estesa sol dir que el termini de recuperació s'ha completat.

Seguiment i nivell d'activitat

Les visites de seguiment amb el cirurgià es programen a intervals de rutina i si tot avança amb normalitat, la primera sol tenir-se al voltant d'un mes i mig (6 setmanes) després de la intervenció quirúrgica, amb estudi radiològic inclòs, per comprovar que tot està ben canalitzat.

Terminis i tornada a l'activitat

Els terminis poden variar de cirurgià a un altre.

I pel que fa a la tornada a l'activitat dels pacients, és important que sigui gradual i depèn del tipus de situacions o exercicis de què estiguem parlant.

La majoria dels pacients poden reprendre activitats regulars sense impacte, com ara caminar, pujar escales, nedar, golf, tenis lleuger i anar en bicicleta una vegada que la comoditat i la força ho permetin, entre 2 i 3 mesos després de la intervenció.

Ser més concret és molt difícil, ja que depèn de cada pacient, però si volguéssim parlar de terminis aproximats…

S'han d'evitar al voltant d'un any les activitats d'alt impacte com el treball manual, aixecar objectes pesants i fer esports com córrer, trotar...

A partir dels 90 dies aprox. es poden permetre activitats com ioga i pilates si es té cura d'evitar extrems al rang de moviment per evitar la dislocació.

Per pujar a cotxes normals, conduir o asseure's en cadires baixes hauríem de mantenir la prudència durant un trimestre, aproximadament, per evitar una luxació que ens obligaria a repetir la intervenció quirúrgica.

En qualsevol cas, sempre és important fer un seguiment a llarg termini per avaluar el desgast de la superfície de suport o altres problemes relacionats amb l'implant.