Síncope

Per Beatriz García

¿Què és el síncope?

Podem definir-lo com una pèrdua transitòria de consciència que es deu a una hipoperfusió cerebral transitòria. I aquesta pèrdua de consciència es caracteritza per tenir un inici ràpid, una durada curta i una recuperació espontània completa.

¿Per què es produeix? ¿Quins són els factors que poden desencadenar un episodi?

El síncope comparteix moltes característiques clíniques amb altres trastorns, per la qual cosa sovint és present en nombrosos diagnòstics diferencials dins del que anomenem “pèrdues transitòries de consciència”, conegudes amb l'abreviatura PTC. Els dos grups més importants de PTC són el causat per traumatisme cranial i el no traumàtic. En el grup de causa no traumàtica, podem diferenciar tres grups definits per la seva fisiopatologia: en el cas del síncope, el criteri que el qualifica és la hipoperfusió cerebral; per als atacs epilèptics, és una activitat cerebral excessivament anormal i els psicogènics la conversió psicològica.

Centrant-nos en el síncope, podem diferenciar tres grans subgrups: el síncope reflex o neuromediat que pot tenir un component situacional o vasovagal; el síncope per hipotensió ortoestàtica que, alhora, pot tenir diversos desencadenants com és la depleció de volum, l'acció d'alguns fàrmacs i disfuncions disautonòmiques (neurològiques) de causa primària o secundària; i finalment, el tercer grup que és el síncope d'origen cardíac en què els trastorns del ritme o la cardiopatia estructural hi tenen un paper determinant.

¿Quins són els factors que fan ser més proclius a patir-lo? ¿Se sap per què hi ha més dones afectades que no pas homes?

La incidència del síncope augmenta considerablement amb l'edat i s'atribueix a múltiples causes especialment a la suma de comorbiditats i ús concomitant de fàrmacs. En tot cas, la causa més comuna de síncope en tots els grups d'edat sol ser la vasovagal, si bé les causes cardiovasculars esdevenen més comunes amb l'augment de la mateixa. És cert que, en el grup de menor edat, hi ha un predomini més gran de dones, on la hipotensió hi juga un paper predominant i pot venir desencadenat per diversos factors, en què dos estan més vinculats a les dones. Entre les causes de la hipotensió hi ha factors genètics: concretament, la tensió baixa o hipotensió és més habitual en les dones i persones primes i la pèrdua brusca de sang durant la menstruació, que les pot fer més propenses a tenir hipotensió.

¿Hi ha símptomes o senyals que ens puguin posar sobre avís?

Hi ha uns símptomes en l'avaluació inicial, que ens poden indicar si estem davant d'un síncope d'alt risc o no. Aquests símptomes d'alt risc són: que el síncope vagi precedit de dolor toràcic, palpitacions ràpides, sensació de manca d'aire, dolor abdominal o cefalea; síncope durant l'esforç o en supinació i si el pacient té malaltia cardíaca prèvia coneguda, sobretot cardiopatia isquèmica, miocardiopatia hipertròfica o disfunció ventricular.

¿És possible prevenir que es produeixin? ¿Quines són les recomanacions?

És fonamental per evitar que es tornin a produir, identificar la causa del síncope. Els pacients amb síncopes d'alt risc requereixen una atenció urgent i d'ingrés hospitalari per fer el diagnòstic correcte i així indicar el tractament adequat.

En el cas dels síncopes de baix risc o, més ben dit, dels que no compleixen criteris d'alt risc, les unitats de síncope estan adquirint una rellevància cada vegada més gran. Al nostre hospital, on disposem d'Unitat de Síncope, oferim una atenció multidisciplinària, on s'aborda el pacient de manera coordinada entre Urgències, Medicina Interna, Neurologia i Cardiologia i es treballa conjuntament per arribar al diagnòstic de la causa etiològica del síncope.

Quan es diagnostica síncope neuromediat, sí que hi ha unes recomanacions específiques per evitar que es repeteixi. Mantenir una hidratació adequada, evitar estades prolongades dempeus, canvis bruscos de temperatura, evitar l'estrès, excitants com l’alcohol i el tabac, així com el reconeixement precoç dels símptomes que precedeixen a la pèrdua de consciència (sensació de calor ascendent, xiulet a les orelles, sensació de visió borrosa...) poden ajudar a fer que el pacient s’estiri i aixequi les cames per evitar la pèrdua de consciència. També la realització de maniobres de contrapressió poden ajudar a evitar el síncope.

Solen causar alarma i preocupació, ¿però quina és o pot ser la gravetat del síncope?

La gravetat del síncope està determinada per dos tipus de risc: el “risc causal”, que depèn del risc de la malaltia subjacent i el “risc consegüent”, provocat per l'impacte que el síncope té en la vida del pacient.

Quant al risc causal, el síncope d'origen cardíac s'associa amb alta morbiditat i mortalitat considerable, per la qual cosa qualsevol síncope que es degui a una causa cardíaca provada es classifica com a síncope greu. Descartar la presència de cardiopatia estructural és fonamental, ja que és el factor de risc més important de mort sobtada cardíaca i de mortalitat total dels pacients amb síncope.

Els pacients joves, en què s'ha descartat malaltia estructural o elèctrica, tenen un excel·lent pronòstic. En aquest cas el que defineix la gravetat és l'impacte en la qualitat de vida: a causa del traumatisme físic, la interrupció de l'escolarització o l'activitat laboral i la conducció.

¿Quan cal anar a urgències?

Davant d'un episodi sincopal, és important una valoració a urgències per estratificar el risc. A través de la història clínica dirigida, una exploració física adequada i la realització d'un electrocardiograma es pot definir si el pacient ha tingut o no un síncope d'alt risc i actuar en conseqüència.

¿Com es diagnostica?

Com he comentat anteriorment, la història clínica amb una anamnesi dirigida, si es fa adequadament, és una eina diagnòstica excel·lent. En acompanyar-lo amb una exploració física i un electrocardiograma són suficients per orientar el diagnòstic inicial.

Davant la sospita d'un síncope d'origen cardiogènic, el fet de descartar la presència de cardiopatia estructural és mandatori mitjançant la realització d'un ecocardiograma. Si la sospita és de síncope arrítmic, els sistemes de monitorització electrocardiogràfica com són el Holter o sistemes de monitorització més prolongades com són els Holter inseribles, poden contribuir al diagnòstic.

En el cas de síncopes de repetició o de causa no definida, la realització del massatge del sinus carotidi i la prova de taula basculant pot permetre identificar els síncopes d'origen neuromediat.

¿Com es tracta el síncope?

El tractament és variable, depenent de la causa que l'origina. En el cas de síncopes per bradicàrdia estaria indicada l'estimulació permanent mitjançant l'implant de marcapassos. Si la causa és una taquiarítmia, establir un tractament farmacològic específic, fins i tot la realització d’un estudi electrofisiològic pot ser necessari. Els pacients amb miocardiopatia hipertròfica o disfunció ventricular poden arribar a necessitar un implant de desfibril·lador.

En el cas dels síncopes neuromediats, que són els més freqüents, amb les recomanacions generals sol ser suficient per evitar les recurrències. La prova de la taula basculant permet identificar, dins aquest grup, pacients amb resposta cardioinhibitòria en què procediments més nous com la cardioneuroablació o l'implant de marcapassos podrien contribuir a evitar la recurrència del síncope.